פעם אחת ולתמיד: מה זה *חולה נפש* ? 

הביטוי האומלל והמזיק "חולה נפש", כבר מזמן אינו פוליטקלי קורקט וגם אינו מתאים להגדרות רפואת הנפש. היום אנשים בני תרבות בכל העולם מתחילים להתבטא באופן פחות בוטה וסטיגמטי. גם אצלנו בישראל כבר מדברים וכותבים על פגועי נפש או נפגעי נפש וכו', ואילו המהדרין אף יכנו אותנו על דרך החיוב מתמודדים. אנסה כאן לעמוד, כמיטב יכולתי וחוסר מקצועיותי, על מהותן של הבעיות הנפשיות ואף אנסה להסביר מה הניע אותי לכך.

נפגעי נפש - הם אנשים רגישים נפשית יותר מהממוצע ולכן גם פגיעים נפשית יותר מהממוצע לתהפוכות תנאי חייהם ו/או לתהפוכות הביו-כימיה של מוחם.

יבוא מאן דהו ויאמר שלא ברור, מה בדיוק בתוכם כל כך רגיש פגיע? ואכן אולי אין תשובה פשוטה. כי מצד אחד אפשר להתייחס לחולשה זו מהפן של חוסר האיזון הביו-כימי שלפעמים מתרחש במוח שהוא ישות חומרית. מצד שני יש לזכור שחוסר איזון ביולוגי שכזה מושפע ישירות מהתהליכים המורכבים המתרחשים בפן הפסיכולוגי המכונה בפינו אישיות, אשר הינה ישות פסיכולוגית (ראה הבעיה הפסיכו-פיזית).

אם נאמר שנפגעי נפש - הם אנשים רגישים נפשית יותר מהממוצע ולכן גם פגיעים נפשית יותר מהממוצע לתהפוכות תנאי חייהם ו/או לתהפוכות הביו-כימיה של מוחם, אזי נשאלת השאלה: מתי אדם רגיש ופגיע יותר מן הממוצע עונה להגדרה של נפגע נפש ומתי רגישותו ופגיעותו אומנם קיימים אך אין לכנותו ולהגדירו כנפגע נפש?

לפי ראות עיניי, כל אדם רשאי להגדיר את עצמו כרצונו וזהו כבודו. אך אני סבור שמבחינה קלינית, כאשר באדם מתפתחים באופן חוזר ונשנה סימני חולי משמעותיים - שאינם חולפים ככל שעובר הזמן (אלא בדרך כלל הולכים מתגברים) והסובל זקוק לעזרה חיצונית כיוון שאינו יכול להתגבר על ההתקף בעצמו - הוא יהיה מוגדר כאדם שנפגע בנפשו.

אך בנקודה זו יש לשאול: האם נפגעי הנפש פגיעים בכל ההיבטים של אישיותם או רק מהיבטים מסוימים? האם ייתכן שיהיו גם פגיעים מבחינות מסוימות אך בעת ובעונה גם בעלי יכולת מבחינות אחרות?

לשם מתן תשובה נדמה לרגע את האישיות של כל אחד מאיתנו לקבוצת כדורגל ולצורך העניין נשווה בין שתי קבוצות: קבוצה הראשונה היא קבוצה שכל 11 שחקניה מיומנים ומקצועיים, וקבוצה שנייה זהה לראשונה אך בה החליפו מספר שחקנים (נניח 3 או 4) והציבו במקומם שחקנים חובבניים, שרמת משחקם היא די נמוכה יחסית. בהתאם, צפוי שבאופן כללי ולאורך זמן רמת המשחק של הקבוצה השנייה תיפגע ותהיה נמוכה מרמת המשחק של הראשונה שכל שחקניה מקצוענים. וממה נובעת ירידה זו ברמת המשחק?

1. סטטיסטית צפויה להתקיים ירידה ברמת משחקה של הקבוצה בכל פעם שהכדור יגיע לרגלם של החובבנים (חולשה נקודתית).
2. סטטיסטית צפויה להתקיים ירידה ברמת משחקה של כל הקבוצה כי ייפגע המשחק הקבוצתי (חולשה מערכתית).

לדעתי, גם במוח שלנו היכולות התפקודיות שאינן מפותחות - שרמתן לעתים תואמת ליכולותיו של ילד קטן - פגועות נקודתית (כגון, קשיים בעמידה בלחצים), אך לפעמים משפיעות באופן משמעותי, גם על היכולות המערכתיות הקשורות לתפקוד הכולל.

בהתאם, בקבוצת הכדורגל בה משחקים אפילו 5 שחקנים ברמה נמוכה מאוד עדיין ייתכן שחלק מהשחקנים האחרים הינם שחקנים מוכשרים מאוד ואפילו וירטואוזים. כך גם המתמודדים למרות חולשתם הגורמת לפגיעותם עשויים להיות מוכשרים, חזקים ומפותחים בתחומים שונים.

אך כאן אולי מצטיירים נפגעי נפש כסובלים מסימני החולי לאורך כל חייהם, האם אכן כך הדבר? בימי קדם, כאשר תרופות פסיכיאטריות לא היו בנמצא, סביר להניח שאנשים סבלו מהתקפים ממושכים שגרמו להם נזק רב. אך בניגוד למה שרבים חושבים, מאז שהטיפול התרופתי החל להיות יעיל (במאה השנים האחרונות, לערך) הסימפטומים (תסמינים, בעברית) בדרך כלל מופיעים בגלים הקצרים יחסית למשך החיים של המטופל. כאשר הטיפול הוא יעיל הם יכולים להימשך מספר מצומצם של שבועות או ימים. אצלי הם הופיעו באופן חריף ודרשו עזרה חיצונית רק כ-3% מחיי (בחשבון מצטבר).

לגלים אלה, שעלולים לחזור ולהישנות כל כמה שנים, אני קורא התקפי חולי או בקיצור התקפים. אצל כל מתמודד ההתקפים תואמים את הדפוס המסוים של ההפרעה (או ההפרעות אם יש יותר מאחת) ממנה הוא סובל ולעתים בוריאציות שונות. עם זאת, גם בזמן שבו לא מתרחש התקף (רמיסיה) עלולים להתקיים סימני חולי מוחלשים (רמיסיה שאינה מלאה).

כזכור כתבתי שהרגישות והפגיעות של נפגעי הנפש מתבטאים בסימני מחלה שאינם יעילים ואף גורמים סבל. אוסף מסוים של סימנים שכאלה מתויג כהפרעה נפשית ספציפית. הנה מספר דוגמאות לאוספי הפרעות שכאלה המתויגות כהפרעות-על:

דוגמה - אדם שמגיע למצב בו הוא הוזה הזיות ו/או חושב מחשבות שווא, ובכך יותר ויותר מתנתק מהמציאות הסובבת ופחות מגיב אליה באופן רציונאלי, כנראה שלא יהיה מסוגל להתמודד ביעילות עם משא המציאות גם אם ישתדל מאוד. למצב מסוג זה המנותק ברמה משמעותית מהמציאות יקרא ברפואה פסיכוזה. למשל, מחלת הסכיזופרניה מלווה בפסיכוזות.

דוגמה - אדם שפוטר ממקום עבודתו וזקוק להכנסה שוטפת על מנת להתקיים. התנהגות יעילה מבחינתו היא, שלאחר "תקופת אבל" סבירה יתחיל לחפש מקום עבודה חדש. אם במקום זאת, אם הוא נכנס למיטה, מרגיש חסר אונים, שוקע בעצב תהומי ובמחשבות קודרות ופסימיות, הוא מן הסתם מפתח דיכאון שאינו מועיל ויעיל ביחס למציאות חייו בלשון המעטה. כי הפאסיביות הולכת ומתעצמת בכל יום שחולף ומנטרלת אותו מפעילות כלשהי פרודוקטיבית כלשהי שתחלצו ממצבו. התנהגותו הפאסיבית והלא מתפקדת אל מול צרכי המציאות שלו היא זאת הנחשבת במדעי ההתנהגות לסימן מחלה/ סימפטום. לעומת זאת המאניה, המתוארת היטב תחת הערך הפרעה דו קוטבית (בויקיפדיה), היא מצב "הפוך" מדיכאון - התרוממות נפש, שמחה עצומה, הרגשת אושר עילאי, תחושות גדלות/ כל יכולות וגם נטייה לרגזנות פתאומית. כאשר המאניה בשיאה מתלווה אליה לעתים קרובות גם פסיכוזה. כאשר מופיעים סימנים מאנים מוחלשים אז המצב מכונה היפומאניה.

דוגמה - גם אדם הפונה, אפילו באופן מודע ובלי להתנתק מהמציאות, לביצוע טקסים כפייתיים החוזרים ונשנים, פועל באופן לא יעיל ביחס למציאות חייו. רחיצת ידיים אינטנסיבית, או ביצוע טקסים מרגיעים אחרים, אפילו אם אינם מזיקים לאיש, מבזבזים זמן ואנרגיות חשובות ונקראים הפרעות כפייתיות (OCD). הם אינם מקדמים בדבר וחצי דבר אל מול גורמי הלחץ בתוכו או בסביבתו וברור שהתנהגותו אינה יעילה, אינה מקדמת אותו אל מול מציאות חייו, ועלולה אף להזיק.


לאוסף מסוים של סימנים שכאלה, החוזר ונשנה לפרקי זמן מסוימים לאורך שנים, יקרא בלשון העם מחלת נפש. עם זאת, עד כה השתמשתי במילים "מחלה" או "חולי". עשיתי זאת, אך ורק מפני שכך נוהגים להתבטא בלשון העם כאשר דנים בתופעות הפסיכופתולוגיות. מדי פעם אמשיך במינוח הלא מדויק הזה ואכנה את ההפרעות הנפשיות, "מחלות נפשיות", מפני שאני איני מייחס חשיבות רבה לצורה אלא התוכן הוא העיקר בעיניי.

אחרי שהבאתי דוגמאות של צירופי סימפטומים שונים המהווים יחד "הפרעה", נשאלת שאלה לגבי התנאים שבהם עלולים להתפתח ההפרעות הנפשיות. הנחת היסוד שלי היא, שכל אדם עלול לפתח סימני הפרעה תחת תנאי חיים הלוחצים עליו מאוד. השאלה היא רק, תחת איזה לחץ יקרוס אדם רגשית ויפתח סימני חולי ברגע נתון.

ברור שנקודת הקריסה בכל פרק זמן נתון היא אינדיבידואלית. מן הסתם היא תלויה בהרבה משתנים כגון: סוג הלחץ, עוצמתו, משכו, מצבו הפיזי, וכמובן בכוחות הנפש ובתמיכה הסביבתית העומדים לרשותו. כמו כן ברור, שלכל אדם ברגע נתון ותחת לחצים ההולכים ומתגברים יש "סף קריסה" שהוא למעשה הרגע בו הוא "מתפרק/ נשבר", עובר לסימני מחלה והתנהגותו מתחילה להיות לא יעילה ובעלת אופי שהולך ומידרדר, קרי בעצם חולנית.

ואולי כולנו דומים לשולחנות, אשר מחד - יש להם כוחות לשאת משא רב שיניחו עליהם, ומאידך - קיימים משאות במשקל מסוים שיגרמו לקריסתם? אם אכן כך, אז התשובה לשאלה - האם שולחן נתון יקרוס ברגע נתון - היא בעצם פונקציה של כל כוחותיו של השולחן לשאת, אל מול עומס המשא המונח עליו באותו רגע.

בהתאם לכל זאת, מדוע לא נאמר שנפגעי הנפש הם פשוט 'אנשים חלשים'?

הסיבה לכך שהגדרה פשטנית שכזו אינה מדויקת ואינה מתארת היטב את המציאות של המתמודדים היא; שאנו אכן חלשים מבחינות מסוימות, שלעתים הן קריטיות, אך אנו עשויים להיות בעת ובעונה גם חזקים ומוכשרים מהרבה בחינות אחרות. בהתאם, אדם הסובל מבעיות נפשיות עמוקות עשוי להיות גם אינטליגנטי, גם משכיל, גם בעל קסם אישי, גם מקובל מאוד בחברה וגם לשדר עוצמה והצלחה על כל סביבותיו. לכן הגדרה גורפת הגורסת שנפגעי נפש הם 'אנשים חלשים' פעמים רבות אינה מתאימה למציאות, עושה לנו עוול, ובעיקר עלולה מאוד להטעות את הצופה בנו מהצד. האישיות - אשר היא זו האמורה אצל כל אדם לעמוד בלחצי המציאות והעולם הפנימי - היא מן הסתם מורכבת יותר מאשר רק בעלת ערכים של "חזקה" או "חלשה".

אישיותם של בני האדם דומה אולי ליער ענקי שבו מיליוני עצים צומחים ורק חלק מהעצים מגיעים לגובהם המרבי (בגרות) ואילו העצים הנותרים נשארים קטנים ובלתי מפותחים עד תום. אם לרגע אפנה להסתכלות עצמית, אוכל להבחין, שמצד אחד - חלקות שלמות אצלי ביער נשארו קטנות ולא התפתחו כראוי, ומצד שני - חלקות רבות אחרות הגיעו גם הגיעו לבשלות תפקודית מספקת ואף מעבר לכך (למשל הקוגניציה).

בניגוד לחוליי הגוף, הפרעות הנפש, קשורות קשר הדוק לאישיותו של הסובל. ברחבי תבל מצויים כיום מאות מיליוני בני אדם הסובלים מתחלואים נפשיים משמעותיים הדורשים טיפול. בניגוד לגישות סטיגמטיות, הנפוצות בכל העולם הנובעות מבורות תהומית, בלתי אפשרי לשים בתוך מחיצה אחת את כלל המתמודדים עם סבל נפשי.

"יש הרבה דגים בים". השונות באישיות מכתיבה גם שונות באופן בה המחלה באה לידי ביטוי במטופל מסוים כאשר הוא קורס. אומנם, קטלוג ההפרעות על פי ה- DSM (ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי המקובל ברוב הארצות) ממסגר את ההפרעות ומאפשר התייחסות קבוצתית מעבר לסימני ההפרעה האישיים, אך עדיין ההבדלים הניכרים לעין, בין שני מטופלים המאובחנים באותה אבחנה, יכולים להיות משמעותיים ואפילו מפתיעים.

ועתה, אם אתם שואלים למה ישבתי וכתבתי כל זאת כאשר אני מסתכן בהכללות, אי דיוקים ואף טעויות של ממש, אענה מיד: מצאתי לנכון לכתוב כל זאת, מפני שנוכחתי שאיש לא כותב ואפילו לא מזכיר נושאים אלה, לא בשיח הציבורי גם לא במסגרות אחרות אשר בהם הייתי מצפה שילבנו אותם.

חבל עד מאוד, ואולי אף כמעט בלתי נסלח, שמערכת החינוך בישראל מצליחה לעשות דבר שעדיין איש לא הצליח לעשותו; בבתי הספר היסודיים ואף בתיכונים היא מפרידה כל יום מחדש בין הגוף לבין הנפש.

לצערי, דווקא במקום האמור להכין את בוגריו להתמודדות עם המציאות השוררת, אכן מלמדים רבות על גוף האדם אך הנפש כמעט לא קיימת כלל בתוכניות הלימוד.

לפעמים זה בנפשנו!